Водич вашег здравственог осигурања за дијабетес

Суочавање са осигурањем једна је од највећих главобоља живота са хроничном болешћу попут дијабетеса.

Ових дана то још више узнемирава са свим политичким напријед-назад у вези са здравственом политиком, остављајући људе са „постојећим условима“ несигурним како ће то утицати на нашу покривеност.

С обзиром на то да је национални период отвореног уписа отворен за Медицаре између октобра и децембра и многих полиса осигурања заснованих на послодавцима, ово је кључно време за многе од нас да доносимо одлуке о осигурању. И није излетник који покушава да прегледа могућности ... ми знамо.

Да бисмо вам пружили помоћ, саставили смо следећу листу савета о томе како да добијете задовољство од осигуравајућег друштва - ствари које вам често не говоре, али их је важно знати када имате посла са њима. Укључили смо мудрост неких кључних заговорника дијабетеса.

Имајте на уму да постоји стотине различитих комбинација пакета, тако да правило „ваше осигурање може варирати“ увек важи када су у питању специфичности покрића.

Кретање лавиринтом Медицаре

Почнимо са Медицаре-ом, који је најчешћи план за људе старије од 65 година и старије, као и оне са одређеним здравственим стањима.

Медицаре може бити прилично компликован. То је у основи скуп владиних програма за одрасле старије од 65 година. Чак и ако још увек нисте старосне доби Медицаре-а, од кључне је важности да људи са хроничним здравственим стањем узму у обзир шта покривају Медицаре и Медицаид (којима управљају Центри за услуге Медицаре & Медицаид или ЦМС).

Ове политике постављају мерило за оно што ће приватни платитељи радити у будућности. Изрека је: „Како иде Медицаре, тако идите и приватним платишама.“

Такође је кључно обратити пажњу на Медицаре јер сви данас живимо у нашим златним годинама и на крају ћемо бити у њиховој надлежности.

Сложени систем покривања Медицаре може прилично збунити неупућене. Све је под кишобраном ЦМС-а, а у прилогу је више делова са одговарајућим словима:

• Део А је за болничке и сродне услуге, попут неге или неге у болници.
• Део Б је за медицински неопходне и превентивне услуге и здравствено осигурање, попут лабораторијских тестова за дијагнозу или лечење. Ово је такође одељак у коме је обухваћено нешто инсулина, ако корисник користи инсулинску пумпу за испоруку.
• Део Д односи се на покривање лекова на рецепт.

То су три главна дела Медицаре-а, али постоји и Део Ц или Медицаре Адвантаге, који пружа приватни превозник осигурања. Део Ц покрива све исте услуге као и оригинално покриће Медицаре (делови А и Б), као и неке додатне погодности.

Немају сви Адвантаге план, а као и све у земљи осигурања, детаљи вашег покривања Медицаре пакетом могу се разликовати.

Савети за Медицаре са дијабетесом

„Ако бих могла разговарати са сваком особом са Медицаре-ом која живи са дијабетесом, топло бих им препоручила да сваке године контролишу трошкове лекова“, каже Грета Паркер, брокерска кућа у Калифорнији која има младу ћерку са дијабетесом типа 1.

„План који ће можда бити сјајан 2020. године, можда је управо супротан за 2021. То важи за људе који имају све врсте различитих планова покривања Медицаре-ом“, каже она.

Паркер има неколико кључних савета за оне који истражују покривеност Медицаре-ом:

Трошкови лекова. Питајте о пуној цени одређеног лека. Продавачи Медицаре-а често наводе само делимични одбитни трошак или накнаду, а не пуни трошак за годину и остале лекове које можда узимају.

Префериране апотеке. Медицаре Адвантаге или самостални Део Д планови преферирају апотеке, али већина људи са дијабетесом (ОСИ) не обраћа пажњу на то. Држе се својих апотека.

Не схватају да им префериране апотеке обично нуде јефтиније уплате / суосигурање и ниже малопродајне трошкове и за лекове без рецепта.

„Најбоље је да се не везујете превише за своју апотеку“, каже Паркер.

Уређаји за дијабетес. Покривеност инсулинским пумпама и континуалним мониторима глукозе (ЦГМ) може бити тешко добити за кориснике Медицаре-а, јер понекад зависи од тога да ли особа живи са дијабетесом типа 1 или типа 2 и да ли се користи инсулин.

Када се инсулин користи у уређају, Медицаре део Б га покрива под категоријом трајне медицинске опреме (ДМЕ), што олакшава добијање покривености за уређаје.

Медицаре капа са инсулином од 35 УСД

Шта пацијенти плаћају за инсулин у оквиру Медицаре Дела Д, зависи од њиховог одређеног плана. Такође, многи људи имају допунске, секундарне планове осигурања који утичу на укупне трошкове за које су одговорни.

Али важно је знати нови модел сениорске штедње најављен у марту 2020. године, који ће ступити на снагу за планове за 2021. годину.

Ова нова капа за плаћање инсулина од 35 долара Медицаре утиче на све фазе покрића из Дела Д, што значи да пацијенти неће морати прво да плаћају велику франшизу или често веће трошкове који се традиционално наплаћују у различитим фазама током године.

Имајте на уму да постизање ове уштеде није аутоматско, већ је опционално. Дакле, особе са инвалидитетом морају обратити пажњу и активно се укључити.

Приликом регистрације за покривање, чланови Медицаре-а мораће да изаберу један од нових „побољшаних“ планова како би остварили уштеду, било да се ради о самосталном плану лекова на рецепт или програму Медицаре Адвантаге са опционим покрићем лекова на рецепт.

Такође имајте на уму да уштеда трошкова инсулина није обухваћена Медицаре-овим „основним“ плановима, који обично не укључују најбоље покриће или понуде за уштеду на рецептима, али имају нижу премију.

До данас се више од 80 осигуравача сложило да учествује са укупно 1.750 различитих опција плана покривања лековима. Да бисте видели који су планови на броду и који су доступни инзулини, погледајте ову табелу планова који учествују, а коју је саставио ЦМС Иновациони центар.

Америчко удружење за дијабетес (АДА) похвалило је ову капу за плаћање инсулина од 35 долара Медицаре-а као користан корак напред који би могао да створи основу за ширу, свеобухватну промену политике на савезном нивоу.

„Иако је било 13 држава које су донијеле законе о ограничавању плаћања уз плаћање по цијелој земљи, ово је најистакнутија демонстрација о тој теми на савезном нивоу“, рекла је потпредсједница АДА-е за федералну политику плаћања Лаура Фриедман.

„Ако ЦМС може да покаже значајне стопе учешћа међу плановима из године у годину и додатне уштеде за кориснике Медицаре-а који узимају инсулин, између осталог, тада ЦМС може предложити да у доношењу правила ограничи трошкове инсулина на 35 УСД месечно.“

Више помоћи у разумевању Медицаре ствари

Све то може бити пуно за прихватити, а то су сложене ствари.

Све детаље о Медицаре-у од 35 УСД за поклопац инсулина можете прочитати у нашем водичу за ДиабетесМине.

Такође смо одушевљени када се појављују бројни ресурси заједнице који помажу особама са инвалидитетом да разумеју своје изборе Медицаре-а, укључујући овај детаљни водич за оне који прелазе на Медицаре од наших пријатеља из диаТрибе-а.

За појединце радознале о опцијама плана у њиховој држави, посетите алат за проналажење плана на Медицаре.гов да бисте потражили опције плана. Алат за проналажење плана укључује филтер за „уштеду инсулина“ који помаже корисницима да идентификују планове који нуде ограничене трошкове за инсулин.

Савети за рад са приватним здравственим осигураватељима

Отприлике половина радне снаге у Америци има здравствено осигурање код великих приватних осигуравача. У ствари, преко 50 посто осигураника у Сједињеним Државама покрива планове које нуди послодавац, а детаљи о њима се веома разликују.

Током отвореног уписа - или било када заиста - може бити прилично досадно покушати разврстати начин на који покривају ваше услуге у погледу одбитка, плаћања, повластица за дроге и још много тога.

Ево неколико ствари које можете учинити као ОСИ како бисте осигурали да добијете оно што вам треба за негу дијабетеса:

Претражите на мрежи. Ово звучи нимало паметно, али често на мрежи можете пронаћи медицинске полисе осигуравајућих друштава за одређени лек, уређај или терапију само ако их гуглате. Потражите језик у којем се наводе критеријуми које користе да би се утврдило да ли испуњавате услове и покривате ли их.

Као нелекар, наравно нећете имати приступ порталу „једини лекар“ на веб локацији вашег платиоца.

Када користите Гоогле, само унесите име вашег уплатитеља (Аетна, БЦБС Виргиниа итд.), Назив категорије лечења (поткожна инфузија инсулина, инсулинска пумпа, континуални монитор глукозе, СГЛТ-2 итд.) И речи „ медицинска политика “.

Погледајте шта искаче. Открили смо да ћете 2020. године погодити одређене смернице на првој страници резултата.

Питајте три пута, а затим тражите надзорника. Када имате важно питање, велика је вероватноћа да ћете на крају назвати осигуравајућу компанију најмање три пута и добити три различита одговора - понекад чак и од исте особе.

Платитељи често имају различите нивое приступа евиденцијама за различите људе у њиховој корисничкој служби и другим одељењима. Дакле, представник са којим разговарате можда неће бити само необавештен или неухватљив, већ можда неће моћи да види све белешке и различите екране у вашој датотеци.

Будите асертивни и инсистирајте на повећању ланца власти да бисте разговарали са неким ко има приступ свим релевантним информацијама и моћи одлучивања које су вам потребне.

Објави то. Не добијате одговоре или услуге за које сматрате да би требало? Користите друштвене медије да изразите своје замерке. Већина осигуравача и дистрибутера имају Твиттер налоге (на пример @БлуеСхиелдЦА), па Гоогле њихов Твиттер обрађује, а затим поставља неке белешке о вашем искуству.

Можда ћете се изненадити колико брзо то привлачи пажњу, провлачећи ваш случај од одељења за корисничку службу платиоца до њиховог маркетиншког, па чак и извршног нивоа.

Не плашите се да директно пишете главним хоношима, укључујући ЦМО или ЦЕО. То такође може да привуче тренутну пажњу.

Докажи. Знајте улазећи да ћете морати да покажете доказ за све. Ако шест пута дневно тестирате шећер и требају вам одговарајуће тест траке месечно, радије имајте евиденције тестирања глукозе или преузете податке који показују да заиста често то тестирате.

Покушавате да добијете покриће за ЦГМ? Боље будите сигурни да имате историју својих највиших и најнижих нивоа како бисте показали потребу за овим скупим уређајем. Обавезно сарађујте са својим лекаром како би сви папири били на месту пре вашег захтева. Ово такође помаже у жалби када покушате да поништите одлуку на основу властитих критеријума платиоца.

Да, имате дијабетес. Веровали или не, можда ћете чак морати да пружите доказе о овом основном појму, што можете учинити само праћењем посета лекара, евиденцијама података о дијабетесу, а у случају дијабетеса типа 1, тестом Ц-пептида који показује да ваш тело не производи инсулин.

Пратите белешке лекара. Важно је добити приступ белешкама свог лекара као део вашег арсенала доказа, јер данас осигуравачи често траже од пацијената да пруже документацију која показује да они заиста редовно одлазе код свог лекара.

Менталитет је: „Зашто бисмо вам давали скупи уређај ако чак ни не посећујете свог лекара редовно?“ Обавезно обавестите свог лекара о обилним белешкама о епизодама са ниским нивоом шећера у крви које имате, јер то такође може показати будућу потребу за добијањем или одржавањем Д-уређаја који желите.

Пронађите здравственог заступника. Осигуравајуће компаније често запошљавају своје специјализоване „адвокате за здравство“ чији је посао да прегледају вашу евиденцију и заступају вас (на пример, Блуе Цросс оф Мицхиган).

Никада не боли да вас подржава више људи, посебно неко ко ради у унутрашњости компаније у којој лобирате. Стога се обавезно распитајте о услугама адвоката за здравствену заштиту вашег платиоца.

Како се жалити на одбијање осигурања

Осигуравајуће компаније воле да одбијају одбијање штета јер знају да је то велико средство одвраћања. Очекују да ће већина људи једноставно прихватити одбијање и прескочити третман или платити из свог џепа.

Али Владина канцеларија за одговорност (ГАО) 2011. проценила је да је „39 до 59 посто жалби резултирало преинаком осигурања од првобитног осигурања“.

Ако се одлучите на жалбу, будите сигурни да су ваши лекари укључени у процес с вама јер осигуравајуће компаније очекују да ће током жалбеног поступка углавном имати посла са нашим лекарима, а не директно са пацијентима.

Ево неколико важних ствари које треба знати о жалбеном поступку:

• „Пеер то пеер“ рецензија. У одређеном временском року током жалбеног поступка, ваш лекар може затражити стручну проверу, што значи да може да позове и разговара са колегом лекаром
  у осигуравајућем друштву како би разговарали о медицинској неопходности.

• Изузеци од лечења. Ако је проблем с којим се суочавате у томе што ваш третман више није на списку формулара (покривени предмети) за вашу апотеку, послодавца или план осигурања, имате сличан регрес. Ваш лекар се може жалити за изузетак „континуитета терапије“, који се може применити и на лекара ван мреже којег бисте можда желели да видите. Ако испробате покривену алтернативу (попут генеричког лека) и имате негативну реакцију, можда ћете имати јачи аргумент за континуитет терапије.

• Испричајте своју причу. Лични рачуни чине разлику, посебно ако вам је то пружио лекар. Напишите писмо у коме ћете објаснити зашто вам је толико важно да тестирате глукозу много више пута дневно од типичних 3 траке дневно које желе да покрију. Или са становишта квалитета живота објасните зашто би осигуравач требало да плаћа лек са робном марком уместо генеричког или другог лека. Идеално би било да се ваш лекар сложи да алтернатива није „медицински еквивалентна“, како осигуравајућа компанија може инсистирати. Ако је проблем ЦГМ, опишите како најнижи нивои глукозе и / или несвесност хипогликемије утичу на ваше здравље и благостање.

Неки здравствени радници такође су поставили предлоге за испробавање „медицинског хаковања“ позивања осигуравајуће компаније и захтевајући информације о њиховим политикама приватности ХИПАА (Закон о преносивости и одговорности здравственог осигурања).

Идеја је да ће се већина осигуравајућих друштава одлучити да једноставно покрије трошкове одбијеног захтева, уместо да мора копати и пружати сложене папире како би се заштитиле од могућих правних радњи.

Остале корисне информације о кретању кроз поступак здравственог осигурања када имате дијабетес можете пронаћи у мрежним водичима ЈДРФ и АДА.

Немедицинско пребацивање

Ако имате дијабетес, сигурно сте чули за огромно питање „немедицинске замене“, а то је када осигуравајућа компанија замењује покривену марку лекова или лечења без пристанка вас или вашег лекара из сопствених финансијских разлога.

То може значити да су чланови њиховог здравственог плана присиљени да плате већи износ накнаде или чак пуни трошак из џепа за сада „нежељену“ марку лекова.

То се све чешће дешава на лековима за дијабетес и на уређајима, што су многи од нас издржали током година покривајући тест траке за глукозу.

Срећом, постоје све већи ресурси који помажу особама са инвалидитетом да се усредсреде на фокус „Превладава превласт“, ​​што значи да одлучивање остаје између лекара и пацијената, уместо осигуравача или трећих лица фокусираних на трошкове.

Иницијатива предвођена непрофитном, спонзорираном индустријом Заједницом за политику дијабетеса, коју подржавају бројне организације за дијабетес и људи из индустрије, ради на решавању овог проблема и на државном и на националном нивоу.

Погледајте овај онлајн видео и ресурс да бисте сазнали више.

Суштина

Навигација здравственим осигурањем огроман је посао који се понекад може осетити као пола успеха у животу са дијабетесом.

Да бисте били информисани као особе са инвалидитетом, важно је припазити на Медицаре, који предњачи у доношењу одлука и неизбежно ће једног дана постати ваш осигуравач како старите.

Ако сте приватно осигурани, будите спремни да се борите за оно што вам треба.

Будите сигурни да:

• блиско сарађујте са својим лекаром,
• воде детаљну евиденцију и
• не устукните лако ако вам одбију оно што вам треба.