Медицаре апелира: Како поступак функционише и када га треба користити

• Добићете обавештење када Медицаре донесе било какве одлуке о вашем покривању.
• Можете се жалити на одлуку коју Медицаре донесе о вашем покривању или цени покрића.
• Ваша жалба треба да објасни зашто се не слажете са одлуком Медицаре-а.
• Помаже при пружању доказа који подржавају ваше жалбене случајеве од лекара или другог пружаоца услуга.

Можда ће бити случајева када Медицаре ускрати ваше покриће за неку ставку, услугу или тест. Имате право да се формално не сложите са овом одлуком и подстакнете Медицаре да је промени.

Овај поступак назива се Медицаре жалба.

Можете поднети жалбени образац са образложењем зашто се не слажете са одлуком о покривању Медицаре-а. Медицаре ће размотрити вашу жалбу и донети нову одлуку.

У овом чланку ћемо говорити више о томе шта је Медицаре жалба, када је можете поднети и како то учинити.

Шта је Медицаре жалба?

Као члан Медицаре-а, имате одређена заштићена права да бисте обезбедили приступ здравственој заштити која вам је потребна.

Једно од њих је право на акцију ако се не слажете са одлуком о покривању Медицаре-ом. То се назива жалбом и можете га користити за забринутост око сваког дела Медицаре-а, укључујући:

• Медицаре Део А, који је болничко осигурање
• Медицаре Део Б, који је медицинско осигурање
• Медицаре део Ц, такође назван Медицаре Адвантаге
• Медицаре Део Д, који покрива лекове на рецепт

Жалбу можете да користите у неколико различитих ситуација, као што је одбијање покрића за тест или услугу или ако вам се наплати касна накнада за коју мислите да је грешка.

Без обзира на ситуацију, мораћете да докажете свој случај Медицаре-у.

То значи да ћете од свог лекара или других здравствених радника морати да прикупите документоване доказе који подржавају ваш разлог за жалбу. Ово ћете послати Медицаре-у заједно са формуларом за жалбу.

Жалбени поступак има пет нивоа. Сваки ниво је другачији поступак прегледа са другачијим распоредом. Мораћете да затражите жалбу на сваком нивоу.

Ако је ваша жалба успешна на првом нивоу или ако се слажете са образложењем Медицаре-а да одбија вашу жалбу, ту можете да се зауставите. Међутим, ако је ваша жалба одбијена и ако се не слажете са образложењем, можете прећи на следећи ниво.

Када бих поднео жалбу?

Два су главна случаја када можете поднијети жалбу на Медицаре:

• када Медицаре ускрати или укине ваше покриће за услугу или предмет
• ако вам је наплаћена казна која је додата вашим месечним премијама

Негирање покривености

Можете уложити жалбу ако је Медицаре донио одлуку о вашем покривању за коју мислите да је грешка. Ако је ваша жалба успешна, одлука ће бити поништена или измењена.

Времена у којима можете уложити жалбу укључују ситуације када:

• Одбијено вам је претходно одобрење за ставку, услугу или рецепт који сматрате да треба да буде покривен.
• Одбијено вам је покривање ставке, услуге или рецепта које сте већ добили и сматрате да би требало да буду покривени.
• За покривени предмет, услугу или рецепт наплаћен вам је већи износ него што мислите да је тачан.
• Ваш план је престао да плаћа ставку, услугу или рецепт који сматрате да је и даље потребан.
• Наплаћена вам је казна за касно упис, али сте претходно покривени.
• Процењени су вам износи месечног прилагођавања у вези са приходом (ИРМАА) за које мислите да нису тачни.

Постоји неколико разлога због којих Медицаре може ускратити ваше покриће, укључујући:

• Предмет, услуга или рецепт нису медицински неопходни.
• Не испуњавате услове за покривање предмета, услуге или рецепта.
• Медицаре никада не покрива ставку, услугу или рецепт.

Нећете моћи да добијете покриће, чак ни са жалбом, ако то Медицаре никада не покрива.

Међутим, ако мислите да је ваш предмет, услуга или тест медицински неопходан или да испуњавате услове, можете се жалити. Ваша жалба ће садржати разлог због којег мислите да је Медицаре донео погрешну одлуку о покривању.

Пример 1

Рецимо да сте примали физикалну терапију и добили сте обавештење да Медицаре то више неће покривати. У овом случају, Медицаре би могао закључити да ваша физичка терапија више није медицински потребна.

Ако ви и ваш лекар верујете да вам је и даље потребна физикална терапија, можете затражити да лекар потврди медицинску потребу. Овај документ бисте дали када поднесете жалбу.

Пример 2

Постоје неки тестови, скрининг и превентивна нега које ће Медицаре покрити на сто посто када испуните одређене захтеве.

Рецимо да сте добили годишњу вакцину против грипа, која је обично у потпуности покривена. Касније сте добили рачун за износ од 20 посто износа осигурања из Дела Б. Можете се жалити на оптужбу. Морали бисте да докажете да сте испунили услове да вакцина буде покривена 100 посто.

Казне

Такође се можете жалити на одлуке које утичу на ваше месечне премије. То укључује све казне за касни упис које су вам наплаћене када сте се пријавили за Део Б или Део Д.

Медицаре наплаћује казну за касни упис ако се не пријавите за део Б или део Д када први пут испуњавате услове или ако имате одговарајуће покриће.

Ако сте имали покриће из другог извора, попут здравственог плана послодавца, али вам је и даље наплаћена касна казна, можете се жалити. Мораћете да докажете да сте имали покриће које је било упоредиво са делом Медицаре Б или Д, да бисте избегли ове казне.

На вашу премију може утицати и износ ИРМАА који сте проценили за део Б или део Д. ИРМАА су додаци који ћете платити поврх премије за део Б или део Д. Они се додељују на основу вашег прихода и ресурса, као што је наведено у вашој пореској пријави од пре 2 године.

Можете се жалити на ИРМАА ако мислите да Медицаре није тачно проценио ваш приход.

Какав је поступак за подношење жалбе?

Имате 120 дана од одбијања или казне Медицаре-а за подношење жалбе.

Медицаре ће вас писмено обавестити ако је ваше покривање одбијено или вам је изречена казна. Обавештење које ћете добити обавестиће вас о корацима које можете предузети за улагање жалбе.

У неколико случајева поднећете такозвану брзу жалбу. Брзе жалбе се примењују када будете обавештени да Медицаре више неће покривати негу која је:

• у болници
• у вештој установи за негу
• у рехабилитационој установи
• у хоспицију
• агенција за здравствену заштиту код куће

Можете се жалити на ово обавештење ако мислите да сте пребрзо отпуштени.

Обавештење ће вам рећи како да ступите у контакт са организацијом за побољшање квалитета неге корисника и породичне неге у вашој држави (БФЦЦ-КИО). БФЦЦ-КИО ће обавестити установу о вашој жалби и прегледаће ваш случај.

У случају болнице, БФЦЦ-КИО ће имати 72 сата да донесе одлуку. Болница не може да вас отпусти док БФЦЦ-КИО разматра ваш случај.

У случају установа за негу или других стационарних установа, добићете обавештење најмање 2 дана пре него што се ваше покриће заврши. БФЦЦ-КИО ће морати да донесе одлуку до краја радног дана пре него што будете требали да будете отпуштени.

За све остале жалбе мораћете да прођете стандардни поступак за жалбе, а ми ћемо га даље разматрати.

Добили сте званично обавештење

Постоји неколико различитих обавештења која бисте могли добити од Медицаре-а, а која би покренула жалбу. Нека уобичајена обавештења укључују:

• Обавештење претходног корисника о непокривености (АБН). АБН вас обавештава да ставка, услуга или рецепт неће бити покривени или више неће бити покривени.
• Обавештење претходног корисника о квалификованим установама за негу (СНФ АБН). СНФ АБН вас обавештава да Медицаре више неће покривати ваш боравак у квалификованој нези. Ово обавештење ћете увек добити најмање 2 дана пре завршетка покривања.
• Обавештење претходног корисника о накнади за услугу. Ово обавештење вас обавештава да ће вам бити наплаћена услуга коју сте добили или ћете је добити.
• Обавештење о искључењу из погодности Медицаре. Ово обавештење вас обавештава да Медицаре не покрива услугу.
• Обавештење о ускраћивању медицинског покрића (Интегрисано обавештење о одбијању). Ово обавештење вам говори да Медицаре неће покривати целу услугу или њен део. Ово обавештење користе планови Медицаре Адвантаге.
• Обавештење о непокривености које издаје болница (ХИНН). ХИНН вас обавештава да Медицаре више неће покривати ваш боравак у болници.
• Обавештење о непокривању Медицаре-а. То вам даје до знања да Медицаре више неће покривати вашу стационарну негу из квалификоване установе за негу, рехабилитационог центра, хоспиција или агенције за кућну негу.
• Резиме обавештења Медицаре. Ово вам показује све ваше недавне рачуне и потраживања од Медицаре-а. Показаће вам шта је Медицаре платио и шта сте платили за било коју услугу коју сте добили.
• Иницијално одређивање ИРМАА. Утврђивање ИРМАА вам омогућава да знате износ који ћете морати да платите на основу прихода или ресурса, поред месечне премије за део Б и део Д.

Подношење жалбе

Мораћете да се жалите у року од 120 дана од пријема обавештења за непокривену услугу. Обавештење које добијете обавестиће вас који образац треба да попуните и адресу на коју ћете га послати.

Генерално, попуњавате:

• Образац захтева за поновно утврђивање када се жалите на одлуку донету у вези са деловима Медицаре А или Б
• Образац захтева за утврђивање покривености модела приликом подношења жалбе на одлуку донету у вези са делом Медицаре
• образац специфичан за план ако се жалите на одлуку коју је донео добављач плана Медицаре Адвантаге

Без обзира који образац попуњавате, мораћете да наведете одређене информације о захтеву, укључујући:

• твоје име
• ваш Медицаре број
• за коју непокривену ставку или услугу се жалите
• информације о томе зашто сматрате да би услуга требала бити покривена
• било који доказ који треба да поткрепи ваш захтев

Такође можете послати писмо Медицаре-у са истим тим подацима. Ваш лекар или други пружаоци здравствених услуга би требало да вам помогну да добијете додатне доказе. То може укључивати ствари попут:

• Резултати теста
• дијагнозе
• потврде

Обавезно напишите своје име и број Медицаре-а на све податке које шаљете. Одговор бисте требали добити у року од 60 дана након слања жалбеног захтева.

Нивои жалбе

Постоји пет нивоа поступка за жалбу на Медицаре.

Први ниво назива се редетерминација. Овде ће ићи ваш првобитни захтев за жалбу. Редетерминацијом се бави административни уговарач Медицаре-а. Прегледаће све информације које сте послали и утврдиће да ли покривају вашу ставку, услугу или рецепт.

Можете зауставити поступак на нивоу 1 или наставити ако се и даље не слажете са одлуком Медицаре-а. Остали нивои су:

• Преиспитивање. На нивоу 2, квалификовани независни добављач разматра вашу жалбу.Мораћете да попуните захтев за поновно разматрање и да наведете детаљан опис разлога због којих се не слажете са одлуком донесеном на нивоу 1. Ове резултате ћете добити у року од 60 дана.
• Подношење жалбе судији за управно право (АЉ). На нивоу 3 имаћете прилику да свој случај представите судији. Мораћете да попуните образац захтева у којем ћете детаљно објаснити зашто се не слажете са одлуком нивоа 2. Ваша жалба ће бити повишена на ниво 3 само ако достигне задати износ у доларима.
• Преглед рочишта и жалби Канцеларије за медицаре. Одбор за жалбе ће размотрити одлуку АЉ донету на нивоу 3. То можете захтевати попуњавањем обрасца и слањем одбору. Ако одбор не чује ваш случај у року од 90 дана, можете да пређете на ниво 5.
• Савезни суд (судски). Морате да оспорите утврђени износ да би вашу жалбу саслушао савезни суд. Ово је коначни ниво жалбе.

Како да поднесем жалбу?

• Ако се ваша жалба односи на услугу коју сте добили од добављача Медицаре, контактирајте БФЦЦ-КИО.
• Ако се ваша жалба односи на ваш план Медицаре, користите образац за жалбу Медицаре.
• Ако вам је потребна помоћ у вези са жалбом, обратите се локалном државном програму помоћи у здравственом осигурању (БРОД) за бесплатан савет и помоћ.

За понети

• Имате право жалбе на одлуке које Медицаре доноси о вашем покривању.
• Мораћете да доставите доказ да ваша непокривена ставка, услуга или тест треба да буду покривени или да је казна нетачна.
• Можете брзо добити жалбу ако Медицаре престане покривати ваш боравак у болници, квалификованој нези или некој другој стационарној установи.
• Одлуку о својој жалби чућете у року од 60 дана.