- Писма одбијања Медицаре обавештавају вас о услугама које неће бити покривене из различитих разлога.
- Постоји неколико различитих врста писама, у зависности од разлога за одбијање.
- Писма одбијања треба да садрже информације о начину жалбе на одлуку.
Добићете писмо одбијања Медицаре-а када Медицаре одбије покриће услуге или предмета или ако одређена ставка више није покривена. Добићете и писмо са одбијеницом ако сте тренутно на нези и исцрпили своје бенефиције.
Након што примите писмо са одбијеницом, имате право жалбе на одлуку Медицаре-а. Процес жалбе варира у зависности од тога који део вашег покривања Медицаре-ом је одбијен.
Погледајмо ближе разлоге због којих можете добити писмо са одбијеницом и кораке које одатле можете предузети.
Зашто сам добио писмо одбијања Медицаре-а?
Медицаре може издати писма одбијања из различитих разлога. Примери ових разлога укључују:
- Примили сте услуге које ваш план не сматра медицински неопходним.
- Имате Медицаре Адвантаге (Део Ц) план и отишли сте ван мреже добављача да бисте добили негу.
- Формулар вашег лека на рецепт не укључује лек који вам је прописао лекар.
- Досегли сте ограничење броја дана за које можете бити неговани у квалификованој нези.
Када примите писмо одбијања Медицаре, оно обично садржи одређене информације о начину жалбе на одлуку. Детаље о жалбеном поступку ћемо размотрити касније у овом чланку.
Врсте писама порицања
Медицаре вам може послати неколико различитих врста писама са одбијеницом. Овде ћемо разговарати о неколико типичних врста писама која бисте могли добити.
Генеричко обавештење или обавештење о непокривању Медицаре-а
Добићете Обавештење о непокривености Медицаре-ом ако Медицаре престане да покрива негу коју пружате у амбулантној рехабилитационој установи, агенцији за кућно здравље или квалификованој неговатељици. Понекад Медицаре може да обавести здравственог радника који вас затим контактира. Морате бити обавештени најмање 2 календарска дана пре завршетка услуга.
Обавештење о напредном кориснику квалификоване неге
Ово писмо ће вас обавестити о предстојећој услузи или предмету у квалификованој медицинској установи који Медицаре неће покривати. У овом случају, Медицаре сматра да услуга није медицински оправдана и неопходна. Услуга се такође може сматрати старатељством (које није медицинско), што није обухваћено.
Ово обавештење можете добити и ако сте близу састанка или прекорачења дозвољених дана према делу Медицаре А.
Обавештење претходног корисника о накнади за услугу
Ово обавештење се даје када је Медицаре ускратио услуге према делу Б. Примери могућих ускраћених услуга и предмета укључују неке врсте терапије, медицинске потрепштине и лабораторијске тестове који се не сматрају медицински потребним.
Обавештење о ускраћивању медицинске покривености (интегрисано обавештење о одбијању)
Ово обавештење је за кориснике Медицаре Адвантаге и Медицаид корисника, због чега се назива Интегрисано обавештење о одбијању. Може ускратити покриће у целини или делимично или вас обавестити да Медицаре укида или смањује претходно одобрени курс лечења.
СаветАко вам било који део вашег писма о одбијању икада буде нејасан, можете назвати Медицаре на 1-800-МЕДИЦАРЕ или контактирати осигуравајућу компанију за више информација.
Како да уложим жалбу?
Ако сматрате да је Медицаре погрешио ускративши покривеност, имате право жалбе на одлуку. Примери када бисте могли да се жалите укључују одбијени захтев за услугу, лек на рецепт, тест или поступак за који сматрате да је медицински неопходан.
Начин подношења жалбе често зависи од тога на који део Медицаре-а спада захтев. Ево кратког водича о томе када и како поднети захтев:
Ако имате Медицаре део Ц и нисте задовољни како се ваш план односио према вама током жалбеног поступка, можете поднети жалбу (жалбу) свом државном програму помоћи у здравственом осигурању.
Пажљиво прочитајте поступак жалбе на план. Ваше писмо о одбијању обично садржи информације или чак образац који можете користити за подношење жалбе. У потпуности попуните образац, укључујући свој телефонски број и потпишите своје име.
Замолите свог здравственог радника да вам помогне око жалбе. Ваш добављач може да пружи изјаву о томе зашто је поступак, тест, предмет, лечење или лек неопходан у медицинском смислу. Добављач медицинске опреме може бити у могућности да пошаље слично писмо када је то потребно.
Шта још могу учинити?
Након што примите писмо одбијања Медицаре-а и одлучите да се жалите, ваша жалба ће обично проћи кроз пет корака. Ови укључују:
- Ниво 1: поновно одређивање (жалба) из вашег плана
- Ниво 2: преглед од стране независног субјекта за преглед
- Ниво 3: преглед Канцеларије за претрес и жалбе Медицаре
- Ниво 4: преглед Жалбеног већа Медицаре
- Ниво 5: судска ревизија од стране савезног окружног суда (обично то мора бити захтев који премашује минимални износ у доларима, што је 1.670 америчких долара за 2020. годину)
Веома је важно пажљиво прочитати и разумети писмо одбијања како бисте избегли даља одбијања у жалбеном поступку. Такође можете предузети друге радње које ће вам помоћи да то постигнете:
- Прочитајте правила плана како бисте били сигурни да их правилно следите.
- Прикупите што више подршке од добављача или другог кључног медицинског особља да бисте подржали своју тврдњу.
- Попуните сваки образац што је могуће пажљивије и тачније. Ако је потребно, замолите другу особу да вам помогне око захтева.
У будућности можете да избегнете ускраћивање покрића тако што ћете од ваше осигуравајуће куће или Медицаре-а затражити претходну ауторизацију.
За понети
- Можда ћете добити писмо одбијања Медицаре-а ако се не придржавате правила плана или ако су ваше погодности истекле.
- Писмо одбијања обично садржи информације о начину жалбе на одлуку.
- Жалба на одлуку што је брже могуће и са што више пратећих детаља може помоћи да се одлука поништи.
