- Ако се не слажете са казном Медицаре, доплатом или одлуком да не покривате вашу негу, имате право на жалбу.
- Оригинални планови Медицаре (делови А и Б), Медицаре Адвантаге (део Ц) и Медицаре део Д имају више жалбених нивоа.
- Обавештења из Медицаре-а треба да вас обавесте о роковима и документима који се примењују у вашем случају.
- Помоћ у подношењу жалбе можете добити од свог лекара, чланова породице, адвоката или адвоката.
Као корисник Медицаре-а имате одређена права. Једно од њих је право жалбе на одлуку Медицаре-а за коју мислите да је неправедна или да ће угрозити ваше здравље.
Процес жалбе на Медицаре има неколико нивоа. Иако поступак може потрајати, пружа неколико могућности да објасните свој став и обезбедите документе за поткрепљивање вашег захтева.
У овом чланку ћемо проучити поступак за жалбе, кораке за улагање жалбе и савете за добијање жалбе.
Када треба да поднесем жалбу Медицаре-у?
Медицаре одлучује које су услуге, лекови и опрема покривени. Међутим, можда се нећете увек сложити са одлукама Медицаре-а.
Ако Медицаре одбије да покрије негу, лекове или опрему за коју ви и ваш здравствени радник сматрате да су медицински неопходни, можете поднети жалбу.
Можда ћете такође желети да уложите жалбу ако вам Медицаре одлучи да вам наплати казну за касно упис или премију.
Можете добити образац под називом Обавештење авансног корисника о непокривености (АБН). Овај образац обично долази од вашег здравственог радника и даје вам до знања да сте ви, а не Медицаре, одговорни за плаћање услуге или опреме.
Ово обавештење може имати и друго име, у зависности од врсте добављача од кога потиче.
Медицаре вас понекад може обавестити да ускраћује покривеност услуге, лекова или дела опреме након што примите ту услугу, лек или део опреме.
У овом случају, добићете резиме обавештења Медицаре-а који ће вас обавестити да Медицаре није у потпуности покривао накнаду коју сте добили.
Поред тога што ће вам рећи да Медицаре неће покрити или није покрити ваше услуге, ови документи треба да објасне разлоге одлуке Медицаре-а. Такође бисте требали добити упутства за жалбу на одлуку ако се са њом не слажете или мислите да је дошло до грешке.
Како изгледа поступак за жалбе на Медицаре?
Ако се не слажете са одлуком Медицаре-а, имате више шанси да решите сукоб. Постоји пет нивоа жалбе за услуге у оквиру оригиналне Медицаре, а ваш захтев може саслушати и размотрити неколико различитих независних организација.
Ево нивоа жалбеног поступка:
- Ниво 1. Вашу жалбу разматра административни уговаратељ Медицаре.
- Ниво 2. Вашу жалбу прегледава квалификовани независни добављач.
- Ниво 3. Вашу жалбу разматра Канцеларија за саслушања и жалбе Медицаре.
- Ниво 4. Вашу жалбу разматра Медицаре жалбено веће.
- Ниво 5. Вашу жалбу разматра савезни окружни суд.
Као што видите, ако ваша жалба први пут није успела, можете да пређете на следеће нивое. Међутим, може бити потребно стрпљење и истрајност. Добра вест је да ако пређете на трећи ниво жалбе, имате много веће шансе за успех.
На сваком нивоу одлуке добићете упутства како да пређете на следећи ниво жалбе ако се не слажете са најновијом одлуком. Упутства ће садржати информације о томе где, када и како прећи на следећи ниво жалбе.
Који су кораци за подношење жалбе на оригиналну Медицаре?
Када примите обавештење да Медицаре Део А или Медицаре Део Б није платио или неће платити нешто што вам треба, можете започети поступак за жалбе.
Даље ћемо вас водити кроз сваки корак процеса.
Корак 1
Поднесите писани захтев тражећи од Медицаре-а да преиспита своју одлуку.
То можете учинити писањем писма или подношењем захтева за поновно утврђивање код административног добављача Медицаре у вашем подручју. Адреса треба да буде наведена у резимеу обавештења Медицаре-а.
Ако шаљете писмо, у захтев укључите следеће информације:
- своје име и адресу
- ваш Медицаре број (као што је приказано на вашој Медицаре картици)
- ставке које желите да Медицаре плати и датум када сте примили услугу или предмет
- име вашег представника ако вам неко помаже у управљању вашим захтевом
- детаљно објашњење зашто Медицаре треба да плати услугу, лекове или артикал
Корак 2
Одговор бисте требали добити путем обавештења о поновном одређивању Медицаре-а у року од 60 дана.
Ако административни уговарач Медицаре одбије ваш захтев, можете прећи на следећи ниво жалбе. У вашем обавештењу о поновном одређивању биће наведена упутства за подношење ове жалбе.
3. корак
Можете поднијети трећу жалбу квалификованом независном добављачу у вашем подручју. То морате учинити у року од 180 дана од датума приказаног у обавештењу о поновном одређивању.
Ажурирајте све медицинске картоне ако је потребно и поднесите свој захтев за поновно разматрање у писаној форми. Можете користити образац захтева за поновно разматрање Медицаре или послати писмо на адресу приказану у обавештењу о поновном одређивању Медицаре-а.
4. корак
Одговор квалификованог независног добављача требало би да добијете у року од 60 дана. Ако они нису одлучили у вашу корист, можете затражити саслушање пред управним судијом или адвокатом у канцеларији за саслушања и жалбе Медицаре.
Ако вам квалификовани независни добављач није вратио одлуку у року од 60 дана, свој захтев можете проследити Уреду за саслушања и жалбе Медицаре.
У овом случају, од квалификованог независног добављача требало би да добијете обавештење да ваша жалба неће бити донета у одређеном временском периоду.
Корак 5
Канцеларија за претрес и жалбе Медицаре треба да донесе одлуку за 90 до 180 дана. Ако се не слажете са одлуком, можете да поднесете захтев за ревизију од стране Медицаре жалбеног већа.
Захтев ћете морати да поднесете у писаном облику или да поднесете захтев за преиспитивање одлуке судије управног права (АЉ) у року од 60 дана од одлуке Службе за саслушања и жалбе Канцеларије за медицаре.
Жалбу можете поднети и електронским путем.
Корак 6
Ако одлука Савета за жалбе Медицаре не иде у вашу корист, свој случај можете представити судији савезног окружног суда. Износ новца који тражите од Медицаре-а да плати мора да достигне утврђени износ да бисте наставили жалбу на суду.
Ако вас веће обавести да не може да донесе одлуку у потребном временском периоду, можете проследити свој случај савезном суду.
Да бисте своју жалбу подигли на следећи ниво, мораћете да поднесете тужбу савезном суду у року од 60 дана од одлуке већа.
Имајте на уму да у било ком тренутку током жалбеног поступка Медицаре може покушати да постигне нагодбу са вама.
Ево кратког водича кроз поступак жалбе на оригиналне захтеве за Медицаре:
Који су кораци за подношење жалбе на део Ц и део Д?
Медицаре Део Ц (Медицаре Адвантаге) и Медицаре Део Д су приватни планови осигурања. Када сте се уписали у ове планове, требали сте да добијете водич који вас обавештава о вашим правима и жалбеном поступку.
Можете погледати ово упутство или разговарати са администратором плана да бисте сазнали детаље о томе како даље поступити по жалби за ваш одређени план.
Ево прегледа како жалбени поступак изгледа за Медицаре Адвантаге и Део Д:
Како могу брзо да уложим жалбу?
Ако вам дуже здравље буде нарушило здравље, можете затражити убрзану (убрзану) жалбу. Прегледаћемо два уобичајена сценарија када ћете можда морати брзо да уложите жалбу.
Ако се ваша брига завршава
Ако сте добили обавештење да ће болница, квалификована установа за негу болесника, здравствена установа за домове, установа за рехабилитацију или установа за хоспициј окончати вашу негу, имате право на бржи поступак за жалбе.
Савезна влада захтева од болница и других установа за стационар да вас обавесте пре него што ваше услуге престану.
Чим примите обавештење да сте отпуштени, контактирајте организацију за побољшање квалитета неге код корисника и породице (БФЦЦ-КИО). Контакт подаци и упутства за улагање жалбе су укључени у обавештење.
Ако се лечите у болници, морате затражити брзу жалбу до датума када треба да будете отпуштени.
Када се квалификовани независни добављач обавести да желите да се жалите на одлуку о престанку неге, он ће размотрити ваше околности и донети одлуку, обично у року од 24 сата. Ако се квалификовани независни добављач не одлучи у вашу корист, неће вам бити наплаћен додатни дан у објекту.
Можете се жалити на одбијање, али жалбу морате поднети до 12:00 часова. наредног дана након доношења одлуке.
Ако се ваша нега смањује
Ако се лечите у квалификованој установи за негу или у кућној здравственој агенцији, установа може да вас обавести да Медицаре неће платити део ваше неге и планира да смањи ваше услуге.
Ако се то догоди, добићете једно од следећег:
- обавештење претходног корисника о квалификованим установама за негу болесника
- обавештење корисника здравственог осигурања код куће
- обавештење о непокривености Медицаре-а
Ако имате план Медицаре Адвантаге, мораћете да се обратите свом плану и следите смернице за улагање убрзане жалбе.
Ако имате оригинални Медицаре, имате три могућности:
- Затражите „наплату на захтев“. Ту настављате да добијате негу све док здравствени радници не обрачунавају Медицаре и Медицаре не одбију покриће. Ако Медицаре неће покрити вашу негу, тада можете покренути поступак за жалбе.
- Непрестану негу плаћајте из џепа.
- Прекините негу свог тренутног добављача и пронађите другог пружаоца услуге који ће вас лечити.
Служба за здравствену заштиту код куће може одбити ваш захтев за наплату потраживања ако:
- Ваш лекар мисли да вам више није потребна нега.
- Немају довољно особља да наставе ваше лечење.
- Није сигурно да се лечите у свом дому.
Који су најбољи савети за добијање моје жалбе?
Ако сматрате да вам је неправедно одбијен приступ здравственој заштити која вам је потребна, требало би да искористите своје право на жалбу. Да бисте повећали шансе за успех, можда ћете желети да испробате следеће савете:
- Пажљиво прочитајте писма демантија. У сваком писму одбијања треба објаснити разлоге због којих је Медицаре или жалбени одбор одбио ваш захтев. Ако не разумете писмо или разлоге, позовите 800-МЕДИЦАРЕ (800-633-4227) и затражите објашњење. Писма одбијања садрже и упутства о начину подношења жалбе.
- Затражите помоћ од својих здравствених радника у припреми жалбе. Можете затражити од свог лекара или здравственог радника да вам у писму које можете доставити уз жалбу објасните ваше стање, околности или потребе. Такође можете затражити од својих здравствених радника да вам дају сву пратећу документацију која поткрепљује вашу тврдњу.
- Ако вам је потребна помоћ, размислите о именовању представника. Адвокат, пријатељ, лекар, адвокат или члан породице може вам помоћи да управљате жалбом. Ако желите помоћ у припреми ваше жалбе на Медицаре, мораћете да попуните образац за именовање представника. Ако комуницирате са Медицаре-ом у писаном облику, наведите свог представника у писму или е-поштом.
- Знајте да можете унајмити правно заступање. Ако ваш случај превазилази почетну жалбу, можда би било добро сарађивати са адвокатом који разуме жалбени поступак компаније Медицаре како би ваши интереси били правилно заступани.
- Ако шаљете документе, пошаљите их потврђеном поштом. Можете да затражите повратницу како бисте имали евиденцију када је Медицаре примио вашу жалбу.
- Никада не шаљите Медицареу своју једину копију документа. Чувајте копије свих важних докумената за своју евиденцију.
- Водите евиденцију свих интеракција. Ако разговарате са представником Медицаре-а, документујте датум, време и информације примљене током позива за вашу евиденцију.
- Направите календар или временску линију. Будући да свака фаза жалбеног поступка има своје рокове, могло би бити од помоћи да се свака од њих прати у календару. Ако пропустите рок, ваша жалба може бити одбијена или одбачена. Ако постоји добар разлог за продужење рока, можете се пријавити за продужење разлога.
- Пратите свој напредак. Ако се ваша жалба налази пред Канцеларијом за саслушања и жалбе Медицаре, можете овде проверити статус ваше жалбе.
- Не одустајте. За жалбе на Медицаре потребно је време и стрпљење. Већина људи престаје да покушава након првог порицања.
Ако имате питања или вам је потребна помоћ у вези са жалбом на Медицаре, можете се обратити свом државном програму помоћи у здравственом осигурању ради непристрасних савета. Ова услуга је бесплатна и пружају је обучени локални волонтери.
За понети
Имате права и заштиту када је Медицаре у питању. Ако се не слажете са одлуком коју је донео оригинални Медицаре, ваш план Медицаре Адвантаге или план лекова на рецепт Медицаре Парт Д, можете се жалити.
Планови Медицаре имају пет нивоа жалби, од једноставног захтева, до поновног разматрања, па све до тужбе пред савезним судом.
Морате пажљиво поштовати рокове и упутства за жалбу наведени у било ком обавештењу које примите. Ако пропустите рокове или не доставите документацију да бисте направили резервну копију захтева, ваш захтев може бити одбијен или одбачен.
Дозвољено вам је да именујете представника који ће вам помоћи да поднесете жалбе и управљате њима.Размислите о томе да затражите помоћ, посебно ако вас здравствено стање спречава да посветите довољно времена жалбеном поступку.
Подношење жалбе на Медицаре може потрајати, а одлуке понекад могу потрајати и месецима. На крају, поступак за жалбе помаже вам да заштитите своја права и обезбедите негу за коју ви и ваши пружаоци здравствених услуга мислите да вам је потребна.
